Bulletin d'adhésion

Publié le 28 novembre 2009 par Joëlle

imprimez en double exemplaire ce bulletin et renvoyez en un au siège avec votre règlement.

Bulletin d’adhésion à l’Association

Handiscrap
Village de Kermoulin
56700 Kervignac

Fiche d’adhésion pour l’année 2010/2011

(Période du 1^er septembre 2010 au 1er septembre 2011)

Mme, Melle ou Mr (rayer les mentions inutiles)

NOM

PRENOM :

Adresse :

Code postal Ville

Téléphone

Portable

E mail :

(Merci de joindre 3 enveloppes timbrées libellés à vos coordonnées si vous ne disposez pas d’adresse internet)

Ci-joint la somme de 20 € en règlement du montant de ma cotisation (cocher la case utile) :

q par paypal ou CB

q Par chèque, à l’ordre de "handiscrap Joelle Paulhac"

Date : Signature (*) :

Signature des parents pour les mineurs, suivi de lu et approuvé.